Warszawa, ul. Targowa 2
+48 22 55 86 325

kontakt@koi.waw.pl

Ból przewlekły, definiowany jako dolegliwość utrzymująca się powyżej trzech miesięcy, pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny. Długotrwała farmakoterapia — szczególnie opioidami i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi — wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi, od uzależnienia po uszkodzenia narządów wewnętrznych. Dlatego rosnącą popularność zdobywają techniki miniinwazyjne, wśród których dwie zasługują na szczególną uwagę: kriolezja i termolezja.

Obie metody mają ten sam cel — przerwanie przewodnictwa w nerwach czuciowych odpowiedzialnych za generowanie bólu — lecz osiągają go w zupełnie odmienny sposób. Kriolezja wykorzystuje ekstremalnie niską temperaturę, termolezja natomiast wysoką. Który zabieg wybrać w konkretnej sytuacji klinicznej? Poniższe porównanie porządkuje wiedzę o wskazaniach, przewagach i ograniczeniach każdej z tych technik.
 

Kriolezja — chłód jako narzędzie terapii

Mechanizm działania

Sondy do kriolezji wykorzystują zjawisko fizyczne znane jako efekt Joule'a-Thomsona. Gaz (najczęściej dwutlenek węgla lub podtlenek azotu) przepływa przez wewnętrzny kanał sondy, a następnie gwałtownie rozpręża się, co prowadzi do obniżenia temperatury na końcówce aplikatora do poziomu około −70°C. W uwodnionej tkance wokół końcówki powstaje widoczna w badaniu ultrasonograficznym „kula lodu", której rozmiar zależy od średnicy sondy, czasu mrożenia i ukrwienia okolicy.

Efekt terapeutyczny ma dwie fazy. Natychmiastowa analgezja przypomina działanie znieczulenia miejscowego. Długotrwały efekt wynika z powstawania mikrokryształów lodu uszkadzających unaczynienie nerwu — dochodzi do obrzęku endoneuralnego i degeneracji aksonalnej, przy zachowaniu ciągłości osłonki mielinowej. Ten ostatni szczegół ma kluczowe znaczenie: integralność osłonki pozwala nerwowi na regenerację w okresie od kilku do kilkunastu miesięcy po zabiegu. Kriolezja nie jest zatem zabiegiem nieodwracalnym.

Wskazania

Kriolezja sprawdza się najlepiej w zespołach bólowych wywodzących się z małych, precyzyjnie zlokalizowanych źródeł. Typowe wskazania obejmują neuralgie nerwów obwodowych (m.in. gałęzi nerwu trójdzielnego, nerwów potylicznych, międzyżebrowych czy skórnego bocznego uda), przewlekły ból stawów kręgosłupa, kokcygodynię, ostrogę piętową, nerwiaka Mortona oraz nerwiaki poamputacyjne. Metoda bywa też stosowana w przewlekłym bólu po torakotomii i po półpaścu.

Istotne ograniczenie: ze względu na czasowe wyłączenie przewodnictwa nerwowego, kriolezję stosuje się wyłącznie w obrębie nerwów czuciowych. Uszkodzenie nerwu ruchowego mogłoby spowodować przejściowe, ale znaczące osłabienie mięśni.

Przeciwwskazania

• Brak możliwości współpracy z pacjentem (konieczny dobry kontakt podczas stymulacji)
• Ciężkie zaburzenia krzepnięcia
• Czynne zmiany infekcyjne skóry w okolicy planowanego zabiegu

Termolezja — ciepło w służbie neuromodulacji
 

Mechanizm działania

Termolezja, określana również mianem radiofrekwencji (RF), wykorzystuje prąd o bardzo wysokiej częstotliwości (około 500 kHz), który generuje wysoką temperaturę na końcówce specjalnej elektrody. Metoda występuje w dwóch zasadniczo różnych wariantach:

CRF (continuous radiofrequency) — termolezja ciągła, w której temperatura sięga 70–90°C i powoduje trwałe termiczne uszkodzenie zakończeń nerwowych. To metoda destrukcyjna, analogiczna w skutku do kriolezji.

PRF (pulsed radiofrequency) — radiofrekwencja pulsacyjna, utrzymująca temperaturę na poziomie 42°C. Nie niszczy nerwu, lecz go moduluje — najprawdopodobniej poprzez wpływ szybkich zmian pola elektromagnetycznego na błonę komórkową neuronu, prowadząc do desensytyzacji.

W wariancie multipolarnym elektrody generują pole termiczne rozciągnięte między kilkoma punktami, co pozwala objąć zabiegiem znaczną powierzchnię — na przykład cały obszar stawu krzyżowo-biodrowego.

Mechanizm destrukcji w CRF jest bardziej agresywny niż w kriolezji: dochodzi do uszkodzenia nie tylko aksonów, ale również osłonki mielinowej, błony podstawnej i perineurium. Przekłada się to potencjalnie na dłuższy efekt, ale także na większe ryzyko powikłań typu neuritis.

Wskazania

Termolezja obejmuje wszystkie wskazania kriolezji, a dzięki wariantowi pulsacyjnemu jej zakres jest znacznie szerszy:

• Zespoły usidlenia nerwów obwodowych
• Ból korzeniowy i dolegliwości ze strony zwoju grzbietowego nerwu rdzeniowego (PRF)
• Zbliznowacenia nerwów po nieudanym leczeniu operacyjnym
• Zespół mięśnia gruszkowatego (modulacja napięcia mięśnia)
• Dezaktywacja punktów spustowych w bólu mięśniowo-powięziowym
• Zabiegi na zwojach współczulnych
• Procedury wewnątrzstawowe w wariancie PRF
   

Przeciwwskazania

• Brak współpracy z pacjentem
• Ciężkie koagulopatie
• Zmiany infekcyjne skóry w okolicy zabiegu
• Wszczepiony stymulator serca — przeciwwskazanie względne, charakterystyczne dla metod wykorzystujących prąd wysokiej częstotliwości
   

Bezpośrednie porównanie — zalety i wady


Kriolezja

Zalety

Natychmiastowy efekt przeciwbólowy już w trakcie zabiegu; bardzo rzadkie przypadki nasilenia dolegliwości po zabiegu; niższe koszty zakupu i eksploatacji aparatu; brak konfliktu ze stymulatorem serca

Wady

Większa średnica sondy zwiększa traumatyzację na drodze do celu; brak możliwości regulacji temperatury; konieczność stałego utrzymywania sondy w miejscu podczas cyklu; ograniczenie do 5–6 punktów w jednej sesji

Termolezja
 

Zalety

Cienkie igły zabiegowe — minimalna traumatyzacja tkanek; precyzyjna regulacja temperatury; możliwość neuromodulacji bez destrukcji nerwu (PRF); znacznie szersze spektrum zastosowań; możliwość wykonania kilkunastu punktów podczas jednej sesji

Wady

Ryzyko pozabiegowego nasilenia dolegliwości (neuritis, bóle deaferencyjne); mniej przewidywalny efekt, zwłaszcza po PRF; wyższe koszty aparatu i zestawów jednorazowych; konieczność unikania u pacjentów ze stymulatorem serca

Jak wygląda sam zabieg?

Kwalifikacja do obu procedur przebiega podobnie. Poza badaniem klinicznym i analizą badań obrazowych kluczowym elementem jest diagnostyczna iniekcja anestetyku lokalnego w okolicę planowanego celu. Redukcja bólu o ponad 70%, nawet krótkotrwała, jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym powodzenia właściwego zabiegu.

Oba zabiegi wykonuje się ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą obrazowania (USG lub RTG z ramieniem C). Nowoczesne aparaty oferują funkcję stymulacji czuciowej (100 Hz) i ruchowej (2 Hz), co pozwala precyzyjnie zlokalizować nerw i potwierdzić, czy wywoływany impuls odpowiada charakterowi codziennego bólu pacjenta. Ta ostatnia informacja ma dodatkową wartość prognostyczną.

Po zabiegu pacjent pozostaje pod obserwacją przez około 15 minut, a następnie może samodzielnie wrócić do domu. Przez kilka tygodni zaleca się unikanie aktywności przeciążeniowych, w tym sportów skokowych i biegowych. Niewielki dyskomfort po wkłuciach może utrzymywać się do około trzech tygodni — w tym okresie dopuszczalne jest stosowanie standardowych leków przeciwzapalnych.

Którą metodę wybrać? Praktyczne wskazówki

Kriolezja będzie lepszym wyborem, gdy:

• Źródło bólu jest pojedyncze lub obejmuje niewielką liczbę precyzyjnie zlokalizowanych punktów
• Celem leczenia są stawy kręgosłupa lub staw krzyżowo-biodrowy
• Istotna jest szybka, widoczna już w trakcie zabiegu ocena skuteczności
• Pacjent ma wszczepiony stymulator serca
• Istotne są koszty procedury
• Zależy nam na zabiegu odwracalnym (regeneracja nerwu w ciągu kilkunastu miesięcy)

Termolezja będzie lepszym wyborem, gdy:

• W jednej sesji planujemy zabieg w wielu punktach (np. obustronna procedura lędźwiowo-krzyżowa)
• Cel zabiegu wymaga neuromodulacji, a nie destrukcji (PRF 42°C)
• Leczymy zespoły usidlenia, ból korzeniowy lub dolegliwości po nieudanym leczeniu operacyjnym
• Pacjent cierpi z powodu bólu mięśniowo-powięziowego lub zespołu mięśnia gruszkowatego
• Pracujemy w strefie wrażliwej, gdzie traumatyzacja tkanek ma krytyczne znaczenie
• Potrzebna jest precyzyjna regulacja parametrów termicznych podczas zabiegu

Podsumowanie

Kriolezja i termolezja to nie konkurencyjne, lecz komplementarne narzędzia w arsenale lekarza zajmującego się leczeniem bólu przewlekłego. Kriolezja oferuje przewidywalność, natychmiastową ocenę skuteczności i niższe koszty, ale ogranicza się do nerwów czuciowych i niewielkiej liczby punktów w sesji. Termolezja — zwłaszcza w wariancie pulsacyjnym — otwiera możliwości niedostępne dla zimna: terapię tkanek miękkich, neuromodulację bólu korzeniowego, zabiegi wewnątrzstawowe, pracę na zwojach współczulnych. Kosztem jest mniejsza przewidywalność wyniku i wyższe wydatki.

Dla pacjenta wybór metody powinien wynikać z indywidualnej charakterystyki dolegliwości, a nie z preferencji ośrodka. Gabinet dysponujący obydwoma technikami jest w stanie zapewnić pełne spektrum miniinwazyjnej terapii bólu — a w dobie rosnących obaw przed długotrwałą farmakoterapią przeciwbólową to wartość trudna do przecenienia.